医疗质量安全作为医疗工作的基石与核心，是医院实现高质量发展的前提，不断提高医疗质量、保证医疗安全亦是现代医院管理的基本要求。
国家卫生健康委《医疗质量管理办法》中提出18项医疗质量安全核心制度，可谓是规范诊疗活动的"标尺"，对于提升医疗质量管理、筑牢医疗安全底线具有深远影响。
所有的诊疗活动均围绕着首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、会诊、急重症患者抢救、危急值报告等制度展开，而病历则是对医疗活动的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。因此，医疗核心制度的有效执行有助于规范和改进病历书写，而规范病历书写、控制病历质量也为医疗核心制度的实施，为优化医疗质量管理、实现持续改进提供了基本依据和支持。
病历质控下18项核心制度落实问题汇总
以下就某医院抽取病历，依据标准进行质控，对存在的问题进行汇总分析案例，来了解病历质量管理下医疗质量安全核心制度落实过程中存在的问题，以便大家参考。
从上表看出，该医院医疗质量安全核心制度落实总体缺陷率较高的是:病历内涵、三级查房制度、围手术期及术前讨论制度、知情同意制度、抗菌药物使用等。
主要问题：
1、查房制度
首次病程记录对病史特点归纳不够、诊断依据和鉴别诊断无重点。三个层级的查房落实不到位。查房记录分析缺深度。上级医师查房诊断依据、鉴别诊断拷贝多，对诊疗计划分析补充少，指导意见不具体，未体现解决临床实际问题的意义。
2、讨论流于形式
术前讨论方式缺乏规范，对主要的术中、术后风险及防范措施描写过于简单，重点不突出。死亡讨论对死亡原因分析不透彻。疑难病例讨论的指征掌握不严，缺乏内涵。
3、知情同意不规范
知情同意书填写缺项或不规范，对治疗风险及防范措施千篇一律，缺乏针对性，手术知情同意书缺乏替代方案或优缺点。
4、病程记录不规范
病程记录内容模板化严重，每日查房内容重合度较高，甚至在有复杂病情变化的患者身上，每日的症状、查体内容都较为相似，并且多是罗列检查结果，对有鉴别意义的阴性体征缺少记录，且拷贝现象严重。输血后24h等评估缺乏。抢救记录简单。转科记录或阶段小结书写不规范。抗菌药物使用存在选药不合理，无指征联合用药，疗程不规范等。
智能质控赋能核心制度落实
医疗质量安全核心制度不健全、落实不到位，极易造成医疗行为不规范，从而造成医疗质量混乱、医疗安全难保障。依据病历质控结果分析总结，医院在医疗核心制度落实方面存在的问题主要包括部分医师对医疗质量安全管理重视不够、培训不足、管理监督机制不完善、信息系统支持不足等。
针对问题，医院可开展全院性的核心制度宣传教育活动，通过案例分析等方式增强医务人员的责任感和使命感。制定全面的核心制度培训计划，确保每位医务人员都能接受系统的培训。完善管理和监督机制，加强对医务人员的监督考核，完善工作流程，确保核心制度的有效执行。强化信息化建设，借助于高度发展的信息化不断加强病历的智能质控，对病历文书全程监管与智能检测，以数据为基底对各类医疗行为全流程监管，赋能提升医疗质量与医疗安全。
医疗质量安全核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度。以医疗质量安全核心制度落实为契机，建立病历全流程质控，通过数据管理、分析，提高对医疗质量安全问题的预警与应变能力，方便健全院内医疗质量安全核心制度，推动医疗服务的不断优化和创新。
本文转载自其他网站，不代表九风医学教育观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们。
(邮箱:Joint Medu@163.com)
