提示：《旗帜》杂志2024年第10期国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮，《以基层为重点加快建设分级诊疗体系 为群众提供就近就便系统连续的卫生健康服务》文章，预示着强基层推进分级诊疗体系建设迎来"强劲风"。
伴随着人口老龄化加速，医疗卫生事业适老化改革迫在眉睫，强基层让老百姓在家门口享受到便捷、优质的服务，"强基层"加快推进分级诊疗体系建设成为医改的"重强音"，随着医改的继续深化，必然迎来"强劲风"。
一、党和政府高度重视强基层推进分级诊疗体系建设
党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，"促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务"。
中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（中办发〔2023〕10号）提出，进一步完善医疗卫生服务体系的目标。到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力明显增强，促进人民群众健康水平显著提升。
中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》指出，加快构建紧密型县域医共体。推进紧密型县域医共体建设，在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、收入分配、职称评聘等方面赋予其更多自主权，推动实行人财物统一集中管理。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。鼓励对医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。加强医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。推动乡镇卫生院与县级医院用药目录衔接统一、处方自由流动。开展中医治未病服务。
国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）强调，在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。完善人员保障和激励机制。按照"允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励"的要求，完善与医联体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。落实医院用人自主权，实行按需设岗、按岗聘用，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。创新人事管理制度，完善与医联体相适应的职称晋升办法，实行科学评价，拓展医务人员职业发展空间。
国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药，下同)技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(以下统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。强调，建立完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。
二、强基层推进分级诊疗体系建设要下"硬功"
分级诊疗体系建设关键在强基层，基础不牢分级诊疗建设就会"地动山摇"，分级诊疗体系关键"分级"，目前医院等级评审制度与分级诊疗体系建设中有哪些瓶颈需打破，需要政策组合拳攻坚克难下"硬功"。
第一，医疗卫生人才缺乏与待遇留人难题。基层医疗卫生机构，面临人才缺乏难题，虽然每年规培医务人员，由于各方面原因就是引进来，就诊患者较少，很难发挥个人价值，也很难留得住。
第二，诊疗范围限制与业务开展难题。基层医疗卫生机构由于诊疗范围限制，许多能开展的医疗服务项目不能开展，医疗服务范围有限，导致医疗服务业务开展比较困难，医疗人员施展能力受限。
第三，用药限制与便捷就医难题。基层医疗卫生机构用药限制，由于较早执行基本药品目录，导致患者许多习惯性用药缺乏，上级医院可以开到的药品基层缺乏，导致患者向上级医院流向，增加了许多不方便。
第四，公共卫生与医疗服务建设失衡问题。过分侧重公共卫生服务，建立健康档案投入和占用了大量的人力物力和精力，淡化了医疗服务能力建设，导致不仅缺医少药，而且医疗服务能力严重不足。
第五，城镇化加速人员流动与基层服务人口下降。由于城镇化加速，大量农民进城，或务工自由流动，基层常住人口下降较快，导致就医群体技术减少，也就导致医疗收入下降。
第六，医保自由就医机制与分级诊疗制度相冲突。特别是医保制度，允许患者自由就医机制，不需要通过转诊，稍微有经济条件的，都期望到上级医院诊治，患者的自由就医机制，由于缺乏分级诊疗转诊制度，导致患者到上级医院流向。
第七，医保基金市场分配集中与基层医保基金不足。医保DRG/DIP支付方式改革，引入 的是市场机制，实行区域预算管理下的"抢蛋糕"方式，谁的能力强谁抢的多，基层医疗卫生机构由于竞争力较弱，在这轮抢蛋糕"游戏中"几乎全面败北。
第八，等级评审制度与分级诊疗体系相悖制度。医院等级评审制，基层也可以进位上等，不仅打破了分级诊疗体制，而且医保DRG/DIP付费设置有机构系数，导致一级医疗机构分享的医保蛋糕越老越少。
第九，大医院虹吸效应与基层服务能力不足矛盾。基层"缺医少药"医疗服务能力不足，导致患者就医流向发生变化，本来可以在家门口可以看的病，不得不到上级医院就医，大医院人才优势、医疗服务能力优势，大量虹吸本来基层可以诊治的患者。
第十，绩效工资分配与医务人员价值不能体现问题。基层医疗卫生机构由于执行全额事业单位管理工资财政全发，绩效工资有限，或者大锅饭等，导致医务人员价值不能得到充分体现，绩效工资发放不能充分调动积极性，甚至躺平。
第十一，信息化建设与精细化管理能力不足问题。基层医疗卫生机构，由于信息化建设滞后，医疗业务和管理信息化建设缺乏，
总之，强基层还有许多"瓶颈"需要攻坚克难，需要从体制上和机制上创新，发展新质生产力才是真谛。
三、强基层推进医共体建设是分级诊疗体系重要"突围"之路
面对基层医疗卫生机构服务能力不足的现状，不仅需要政策上支持，关键是提高医疗服务能力获得患者的信赖，"防疫的经验"提示，加强医共体建设是提升医疗服务强基层的核心所在，也是分级诊疗体系建设重要的"突围"之路。面对强基层医改推进中的体制或机制制约瓶颈，如何才能破解？让老百姓在家门口享受到优质的医疗服务，分享医改成果适应人口老龄化需求。
（一）医共体是强基层推进分级诊疗体系建设的重要"突围"之路
国家卫健委等四部门《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系的通知》（国卫办基层发〔2024〕22号）发布，明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益"四个共同体"，增强医共体建设的内生动力和可持续性。提出了发展要求，就是"紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康"，确保医共体建设行稳致远。
1. 利益共同体经济紧密型。
"紧密型"就是要推进人事、财务、业务、药品、信息等统一管理，目前医共体虽然数量很多，但是并不紧密，"医而不共"现象比较普遍，只是名义上的医共体，依然各自为战。所以这次医共体监测指标，把"医共体统一管理"作为第一项的评价指标。
医共体建设中，基层医疗机构作为相对独立的经济自主体，公共卫生服务是一项重要的公益性服务，不能简单的作为医院的一个科室管理。现在医共体推行总院方式，总院长主要侧重医疗服务方面，对公共卫生服务专业性不强，反而对公共卫生服务专业性强的是卫健主管部门，这就导致了医共体建设中，卫健部门与总院的运营管理目标出现偏离现象。
因此，利益共同体建设遵循"亲兄弟明算账"，只有明明白白算清经济账，医共体建设才会顺畅。为此，政策规定医共体负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。这一条非常关键，许多医共体成立，牵头医院不仅不能支持基层医疗机构，反而通过医共体政策虹吸基层医疗机构医保基金，不仅不能强基层，进一步削弱基层医疗机构功能的"令牌"。
2. 服务共同体业务同质化。
服务共同体涵义，统一县域医共体内规章制度和技术规范等标准，医共体内外转诊规范有序顺畅,做好跟踪接续服务。信息系统数据互通共享，远程医疗延伸到乡村， 实现基层检查、上级诊断、结果互认共享。健全县域医共体传染病监测预警。
"同质化"就是要推动资源下沉，提升县域医疗卫生服务能力与质量，包括二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻人数（人）/每万常住人口、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值3项指标。
医共体关键一点在于质控的同质化才是根本，质控同质化的前提就需要服务统一管理，统一规章制度和统一技术规范标准。医共体内外转诊是影响到成员单位利益的关键，加强转诊绩效设计，提高医疗服务能力才是真。信息系统互联互通共享，目前难点在于，牵头医院的信息系统互联互通突破难，社区服务中心和基层医疗机构信息系统许多本来就是互联互通。
3. 管理共同体运营促分工。
资源统一管理是管理共同体核心，统一人员招聘和使用，统筹平衡县乡两级绩效工资水平。对成员单位单独设账、集中核算，或实行统一账户管理。药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。
目前医共体虽然数量很多，但是并不紧密，"医而不共"现象比较普遍，只是名义上的医共体，依然各自为战。
通过药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。这样极大的方便了患者，在基层可以拿到与牵头医院同样的药品，免得基层医院"除了基药没药可用，反而不如一个药店药品齐全"的尴尬局面。 检验资源统一管理，有利于检验资源共享和互认，减少不必要的检查，让老百姓在家门口就可以得到有质量保证的检验服务，特别是可以大大加强检验结果的质控。
4. 责任共同体目标报健康。
强基层是推进医共体建设的重要责任，主要目标是围绕人民群众健康为中心，聚焦责任共同体建设，促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，提升县域居民获得感和健康水平。
责任共同体就是要围绕 "提效能"，促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，包括参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、参保人县域内住院人次占比、县域内中医类诊疗量占比等指标。
保健康就是一切以人民健康为中心，提升县域居民获得感和健康水平，包括县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率2项指标。
（二）强基层需要宏观政策赋能
强基层仅仅靠基层医疗机构的力量很难成功，需要政府加强宏观调控，实现出台"强大、缩中、扩小"政策，才能确保强基层。
"强大"：对重点三级医院功能定位要加强，限制规模扩大的虹吸效应，绩效国考加大对病种结构考核，对于收治轻微和基层病种占比过高的医院，等级评审降级，医保支付改革配套相向而行，通过政策调控强化三级医院功能回归。
"缩中"：对于二级医疗机构进行合并缩减，进行资源优化整合，集中精力打造专病专科，聚焦专业能力提升。
"扩小"：对于基层卫生机构，真正的强基层，牵头医院要通过医共体建设，破解用药、诊疗范围、医保基金瓶颈。
（三）强基层"利益共同体建设"需要运营绩效管理赋能
第一，成员单位负责人综合目标管理绩效。结合各成员单位业务量状况、人
员规模、床位、医疗收入、成本费用、区位优势、公卫服务人口等综合状况进行机构系数评价，按照岗位绩效基础，结合机构系数确定，设置机构负责人绩效考核指标，根据考核结果发放绩效。
第二，医保基金预算管理。这是医共体建设的基础，面对全民医保体制下，
医共体收入大部分来自于医保基金，医保基金预留风险统筹基金10%,90%打包医共体，医共体预留医保基金10%风险统筹基金，80%医共体精细化小数管理到基层医疗机构，发挥基层"看门人"作用，基层医疗机构与乡村医生真正负起责任，关注人民的健康。
第三，协作绩效分配。基层医疗机构上转患者，上级接诊医院要制定合理的
绩效分配政策。上级医院会诊、阅片诊断需要基层医疗机构支付绩效。基层医疗机构检验送检需要按照送检金额提成绩效。体检需要按照体检费提取绩效等。
第四，科室一体化化无围墙管理。医共体按照学科建设，对于紧密型医共体，
牵头医院要针对基层医疗机构科室设置，纳入相应科室管理，实行无围墙管理方式，集合医务人员加强专科能力建设，统一设计科室一体化化管理绩效。
第五，主诊医师绩效考核。充分调动主诊医师绩效性是医共体建设的关键，
因此需要设计主诊医师绩效考核办法，对于体现主诊医师个人价值的重要指标单独设计绩效核算办法，经过医院考核后发放。
总之，疫情影响和冲击，依然让人"心有余悸"，大难临头"集体力"，大难过后反思，医共体是医疗卫生事业健康发展必由之路，医疗卫生事业公益性和社会属性使然，政府不能甩包袱，"公立医院"依然是维护人民群众健康的"基石"，医共体只是形式而已，只有政府善尽领导责任、投资责任、管理责任、监督责任，才是医疗卫生事业发展的核心命题。
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